Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Губернатора Томской области
от 02.02.2018 N 14

Приложение
к Порядку
начисления и выплаты ежемесячных
надбавок педагогическим работникам,
имеющим почетные звания, педагогическим
работникам - молодым специалистам
областных государственных образовательных
организаций и муниципальных образовательных
организаций в Томской области,
а также ежемесячных доплат к пенсии
пенсионерам из числа педагогических
работников, прекратившим трудовой договор
с областной государственной образовательной
организацией или муниципальной образовательной
организацией в Томской области
и имеющим почетные звания

Форма

В _______________________________________________

(Наименование организации)

от ______________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________________

______________________________________________,

номер телефона (при наличии)

________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________________ номер ___________________,

дата выдачи _____________________________________,

кем выдан _______________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как пенсионеру из числа педагогических работников, проживающему на территории Томской области и имеющему почетное звание, начинающиеся со слов:

	"Заслуженный..."
	"Народный..."

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________.

Прошу выплату (ежемесячной) доплаты к пенсии производить через:

1) кредитную организацию _____________________________________________________;

N счета ______________________________________________________________________;

2) организацию почтовой связи __________________________________________________;

3) иным способом _____________________________________________________________.

Обязуюсь сообщать в _________________________________________________________________

(Наименование организации)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (заключение трудового договора с областной государственной образовательной организацией либо муниципальной образовательной организацией в Томской области; прекращение выплаты пенсии; выезд на постоянное место жительства за пределы Томской области), в течение 5 рабочих дней со дня со дня наступления такого обстоятельства.

Уведомление о назначении доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать): ____________________________________________________________________________

Дата	_________________	_____________________ /	__________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения
о регистрации заявления

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление ______________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

(выдается лицу, представившему документы для назначения доплаты к пенсии)

Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)