Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Томской области
от 02.02.2018 N 14

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
достигшим возраста 100 лет и более

Форма

В ________________________________________________

(Наименование организации)

от _______________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________________________

________________________________________________,

номер телефона (при наличии)

_________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________________ номер _____________________,

дата выдачи ______________________________________,

кем выдан ________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 8 апреля 2004 года N 40-ОЗ "О ежемесячных доплатах к пенсии гражданам, достигшим возраста 100 лет и более" прошу назначить мне:

ежемесячную доплату к пенсии гражданам, достигшим возраста 100 лет и более

К настоящему заявлению прилагаю:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Прошу выплату доплаты к пенсии производить через:

1) кредитную организацию ______________________________________________________

N счета ______________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи __________________________________________________

3) иным способом ______________________________________________________________

Обязуюсь сообщать в ___________________________________________________________

(Наименование организации)

о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты доплаты к пенсии (переезд на постоянное жительство за пределы Томской области), в течение 5 рабочих дней со дня его наступления.

Уведомление о назначении доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать): ____________________________________________________________________________

Дата	_________________	_____________________	/__________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения
о регистрации заявления

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

(выдается лицу, представившему документы для назначения доплаты)

Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)