Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Томской области
от 02.02.2018 N 14

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости, страховой
пенсии по инвалидности или страховой
пенсии по случаю потери кормильца
лицам, замещавшим на постоянной
основе должности в органах
государственной власти и управления,
органах КПСС, профсоюзных организациях,
действовавших на территории Томской
области в период Союза ССР
и РСФСР, лицам, которым до 1 января 1992 года
были назначены персональные пенсии
союзного, республиканского
и местного значения, лицам, награжденным
знаком отличия "За заслуги
перед Томской областью",
а также иным лицам

Форма

В ____________________________________________

(Наименование организации)

от ___________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________

_____________________________________________,

номер телефона (при наличии) _________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________________ номер _________________,

дата выдачи __________________________________,

кем выдан ____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 7 июня 2001 года N 66-ОЗ "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим на постоянной основе должности в органах государственной власти и управления, органах КПСС, профсоюзных организациях, действовавших на территории Томской области в период Союза ССР и РСФСР, лицам, которым до 1 января 1992 года были назначены персональные пенсии союзного, республиканского и местного значения, лицам, награжденным знаком отличия "За заслуги перед Томской областью", а также иным лицам" прошу назначить мне:

	ежемесячную доплату к пенсии лицам, замещавшим на постоянной основе должности в органах государственной власти и управления, органах КПСС, профсоюзных организациях, действовавших на территории Томской области
	доплату к пенсии лицам, которым до 1 января 1992 года были назначены персональные пенсии союзного, республиканского и местного значения
	доплату к пенсии лицам, награжденным знаком отличия "За заслуги перед Томской областью"
	ежемесячную доплату к пенсии лицам, имеющим особые личные заслуги перед Томской областью, на основании распоряжения Губернатора Томской области

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________.

Прошу выплату (ежемесячной) доплаты к пенсии производить через:

1) кредитную организацию _____________________________________________________;

N счета ______________________________________________________________________;

2) организацию почтовой связи __________________________________________________;

3) иным способом _____________________________________________________________.

Обязуюсь письменно сообщать в _______________________________________________________

(Наименование организации)

о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление выплаты (ежемесячной) доплаты к пенсии (замещение государственной должности Российской Федерации, Томской области либо иного субъекта Российской Федерации; должности федеральной государственной гражданской службы; государственной гражданской службы Томской области либо иного субъекта Российской Федерации; замещение муниципальной должности и должности муниципальной службы как в Томской области, так и за ее пределами; получение государственной пенсии за выслугу лет или иных доплат к пенсии), в течение 5 дней со дня наступления такого обстоятельства.

Уведомление о назначении доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать): ____________________________________________________________________________

Дата	_________________	_____________________	/__________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения
о регистрации заявления

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________	/____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

(выдается лицу, представившему документы для назначения (ежемесячной) доплаты к пенсии)

Заявление ______________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____"____________________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________	/____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)