Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Томской области
от 02.02.2018 N 14

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
ежемесячной надбавки к пенсии
Героям Советского Союза,
Героям Социалистического Труда,
полным Кавалерам ордена Славы,
полным кавалерам ордена
Трудовой Славы, лауреатам
Ленинской премии,
проживающим в Томской области

Форма

В _______________________________________________

(Наименование организации)

от ______________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________________

______________________________________________,

номер телефона (при наличии)

________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________________ номер ___________________,

дата выдачи _____________________________________,

кем выдан _______________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 14 июня 2002 года N 34-ОЗ "Об установлении надбавки к пенсии Героям Советского Союза, Героям Социалистического Труда, полным кавалерам ордена Славы, полным кавалерам ордена Трудовой Славы, лауреатам Ленинской премии, проживающим в Томской области" прошу назначить мне:

ежемесячную надбавку к пенсии

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________________.

Прошу выплату надбавки к пенсии производить через:

1) кредитную организацию ______________________________________________________

N счета ______________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи __________________________________________________

3) иным способом ______________________________________________________________

Обязуюсь письменно сообщать в Департамент социальной защиты населения Томской области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки к пенсии (выезд на постоянное жительство за пределы Томской области; назначение ежемесячного пожизненного содержания (материального обеспечения) в соответствии с федеральным законодательством; прекращение выплаты к пенсии), в течение 5 дней со дня наступления такого обстоятельства.

Уведомление о назначении доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать): ____________________________________________________________________________

Дата	_________________	_____________________	/__________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения
о регистрации заявления

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление ______________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____"____________________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

(выдается лицу, представившему документы для назначения надбавки к пенсии)

Заявление ______________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____"____________________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)