Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Томской области
от 05.02.2018 N 16

Приложение
к Порядку
признания семьи нуждающейся
в поддержке, назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты
нуждающейся в поддержке семье,
назначаемой в случае рождения
после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка или последующих
детей до достижения ребенком
возраста трех лет

Форма

В ____________________________________________

(Наименование организации)

от ___________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________,

телефон (при наличии) __________________________

документ, удостоверяющий личность: серия

_________________ номер _____________,

дата выдачи __________________________________,

кем выдан ____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка

___________________________________________________________________________

(Указать очередность рождения ребенка, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

1. Состав семьи (родители и их дети до 18 лет):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		Год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Сообщаю, что основания, не позволяющие назначить ежемесячную денежную выплату (указать имеются/не имеются):

1) лишение или ограничение родительских прав в отношении первого ребенка и (или) последующих детей ____________________________________________________

2) зачисление детей на полное государственное обеспечение

__________________________________________________________________

_______________________ /	______________________________________
(Подпись заявителя)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2. Сообщаю, что последние три месяца с _____________ по ____________ общая сумма начисленных доходов моей семьи составила _______________ руб. __________ коп., в том числе по видам доходов:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Наименование источника выплаты дохода членов семьи
1.	Заработная плата (денежное вознаграждение, содержание) и дополнительное вознаграждения по всем местам работы, в том числе: 1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг); 2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации; 3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда; 4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни; 5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск; 6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде; 7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку; 8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников; 9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
2.	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
3.	Пенсии, пособия, социальные выплаты и меры социальной поддержки, в том числе: 1) пенсии (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям; 2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку; 3) стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям; 4) пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения; 5) пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; 6) ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста; 7) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе; 8) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства; 9) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы; 10) надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями; 11) меры социальной поддержки в виде ежемесячных пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью; 12) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
4.	Иные виды доходов: 1) комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам; 2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации; 3) авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации; 4) доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе; 5) доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний; 6) доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность; 7) доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица; 8) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям); 9) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам; 10) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей; 11) проценты по вкладам

Обязуюсь при изменении дохода семьи в сторону увеличения, состава семьи, места жительства, а также о несоблюдении трудоспособным родителем, не осуществляющим уход за ребенком, условий, указанных в пункте 2 Порядка признания семьи нуждающейся в поддержке, назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке семье, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет, сообщить в течение 14 дней после дня наступления указанных обстоятельств.

3. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через:

1) кредитную организацию _________________________________________________________

N счета _________________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи _____________________________________________________

3) иным способом ________________________________________________________________

_______________________ /	______________________________________
(Подпись заявителя)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я, ____________________________________________________________________________________,

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

согласен (а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), даты рождения близких родственников (отца, матери и детей), места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, детей), фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен), адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), номер телефона оператором, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о назначении пенсии в органах Пенсионного Фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, оператором

_____________________________________________________________________

(Наименование организации, адрес)

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет.

Я ознакомлен (а), что:

1. Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

2. Персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченное учреждение либо многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг законодательством Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:	________________________	____________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)

Дата	________________	________________________/	________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

О принятом решении прошу сообщить мне по адресу, по электронному адресу:

___________________________________________________________________________

(Указать способ уведомления о принятом решении)

К заявлению прилагаю:

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дата ______________________ Подпись заявителя __________________________

Сведения
о регистрации заявления

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление ____________________________________________________с приложением документов на ____ листах принято "____" _________________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________

Специалист	_____________________________/	____________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

(выдается лицу, представившему документы для назначения ежемесячной денежной выплаты)

Заявление ___________________________________________________ с приложением документов

на ___ листах принято "____" _______________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________

Специалист	_____________________________/	____________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)