Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 15.02.2018 N 80а

Приложение N 3
к Порядку
предоставления материальной
помощи в Томской области

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения

_____________________________________ района"

(Многофункциональный центр по предоставлению

государственных и муниципальных услуг)

Заявление
о предоставлении материальной помощи

Я, ______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________

(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь на цели:

_________________________________________________________________________________

1. Состав семьи и их доходы:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		Год рождения	Степень родства	Доходы
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Материальную помощь прошу перечислять через:

1) кредитную организацию ________________________________________

N счета ____________________________________________________________

2) оператора почтовой связи __________________________________________

3) иную организацию __________________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения, адрес)

3. Я, _________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживаю по адресу: _______________________________________________________,

номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган ___________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам ________________

_________________________________________________________________________

(Наименование и адрес органа социальной защиты населения)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

дата регистрации по месту жительства;

данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

наличие (отсутствие) судимости;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием материальной помощи, установленной Законом Томской области от 8 октября 2014 года N 130-ОЗ "Об оказании материальной помощи в Томской области", и для реализации полномочий, возложенных на

_______________________________________________________________________________

(Наименование органа социальной защиты населения)

действующим законодательством.

Я ознакомлен (а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган социальной защиты населения полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

________________	____________________
(Число, месяц, год)	(Подпись)

О принятом решении прошу сообщить мне по адресу, по электронному адресу:

__________________________________________________________________________________

(Указать способ уведомления о принятом решении)

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата

_________________

Подпись заявителя

_____________________

Расписка-уведомление

Заявление _____________________________

с приложением документов

_____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _______________________

Принял специалист _______________________________________________

Дата приема заявления ________________________________

Подпись специалиста __________________________________