Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Города Томска
от 01.03.2018 N 154

Форма

Начальнику департамента управления
муниципальной собственностью
администрации Города Томска

Заявление
об установлении льготной арендной платы за пользование объектом культурного наследия или объектом деревянного зодчества

Заявитель ______________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии) - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП (при наличии)

Адрес (место нахождения) заявителя:

____________________________________________________________________________

(Республика, область, автономная область, край, район, автономный округ, город)

улица __________________________________ д. ________ корп. _______ офис ______

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

____________________________________________________________________

(Республика, область, автономная область, край, район, автономный округ, город)

улица __________________________________ д. ________ корп. _______ офис ______

Контактный телефон (при наличии): <1> ______________________________ Факс (при наличии) _________________________________

Прошу принять решение об установлении льготной арендной платы в размере

______________________________

за пользование объектом культурного наследия, объектом деревянного зодчества в связи с завершением работ по проектированию/сохранению объекта культурного наследия или ремонту, реконструкции, консервации объекта деревянного зодчества:

Наименование объекта культурного наследия, объекта деревянного зодчества:

____________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, объекта деревянного зодчества:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование работ:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сведения о документах - основаниях возникновения права пользования объектом культурного наследия, объектом деревянного зодчества:

Вид документа _________________________________________________

Сведения об охранном обязательстве (указывается в отношении объекта культурного наследия):

Вид документа _________________________________________________

Номер _________________________________________________

Сведения о проектной организации: <2>

Организация:

_____________________________________________________

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество (указывается при наличии) - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

____________________________________________________________________________

(Республика, область, автономная область, край, район, автономный округ, город)

улица __________________________________ д. ________ корп. _______ офис ______

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия (указывается в отношении объекта культурного наследия)

Регистрационный номер _________________________

Дата выдачи ____________________________

Сведения о подрядчике: <3>

Подрядчик:

____________________________________________________________________________

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

____________________________________________________________________________

(Республика, область, автономная область, край, район, автономный округ, город)

улица __________________________________ д. ________ корп. _______ офис ______

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью (отчество указывается при наличии))

"__" _____________ 20 __ г.

<1> Включая код города.

<2> Заполняется в случае получения льготы по завершению проектных работ.

<3> Заполняется в случае получения льготы по завершению работ по сохранению объекта культурного наследия /ремонта, реставрации, консервации объекта деревянного зодчества.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность оформленную в установленном порядке, (в случае если от имени заявителя действует его представитель по доверенности).