Приложение 2. Заявление о предоставлении участка земли для погребения умершего (выдаче разрешения на осуществление родственного захоронения)

Приложение 2
к Порядку
предоставления участка земли
для погребения умершего,
регистрации места захоронения
и выдачи удостоверения о захоронении
на территории муниципального
образования "Город Томск"

Директору МКУ "Служба городских кладбищ"

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт ________N_________________________

выдан ____________________________________

__________________________________________

(серия и номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

место жительства: _________________________

_________________________________________

телефон (при наличии):

Заявление
о предоставлении участка земли для погребения умершего (выдаче разрешения на осуществление родственного захоронения)

Прошу предоставить участок земли для погребения умершего на территории муниципального образования "Город Томск" с последующей выдачей удостоверения о захоронении (урна с прахом, гроб с телом)

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии)

свидетельство о смерти _____________N______________ от __________________________

______________________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на осуществление родственного захоронения

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии)

свидетельство о смерти _____________N______________ от __________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(погребение умершего супруга или близкого родственника в границах участка земли предоставленного до вступления в силу Положения о деятельности муниципальных общественных кладбищ, об организации ритуальных услуг и содержании мест захоронения на территории муниципального образования "Город Томск"/повторное погребение умершего супруга или близкого родственника в существующую могилу)

Свидетельство о смерти ранее захороненного родственника _______N____ от____________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии) ранее захороненного)

кладбище______________________ кв._______ холм_______

(наименование)

Потребность в обеспечении будущего погребения на этом же участке земли умершего супруга или близкого родственника _______________________________________________________.

(имеется/не имеется)

Другие родственники к захоронению претензий не имеют.

Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

Настоящим заявлением в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку, систематизацию, хранение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в журнале регистрации захоронений умерших граждан и в базе данных городского кладбища "Воронино", "Бактин", "Южное" и других как лица, ответственного за захоронение умершего:

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

согласно Федеральному закону от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", Закону Томской области от 12.01.2005 N 6-ОЗ "О погребении и похоронном деле в Томской области".

К моим персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся сведения, содержащие информацию о фамилии, имени, отчестве (при наличии), паспортных данных, адресе, номере домашнего телефона (при наличии), мобильного телефона (при наличии).

К персональным данным умершего, на обработку и передачу которых дается согласие, относятся сведения, содержащие информацию о фамилии, имени, отчестве (при наличии), адресе, датах жизни, причине смерти, дате и месте захоронения.

Настоящее согласие дано мной "____"________ 20____ года и действует до его письменного отзыва.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________	____________________________	"____" ___________ 20__г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заключение МКУ "Служба городских кладбищ" об отказе в приеме документов/предоставлении участка земли для погребения умершего/выдаче разрешения на осуществление родственного захоронения

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

МКУ "Служба городских кладбищ"

____________________________	______________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О (при наличии)

М.П.	________________
	(дата)