Приложение 2. Заявление на установку намогильного сооружения

Приложение 2
к Порядку
выдачи разрешения на установку
намогильного сооружения на территории
муниципального образования "Город Томск"

Форма заявления о выдаче разрешения
на установку намогильного сооружения

Директору МКУ "Служба городских кладбищ"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт ___________N____________________

выдан __________________________________

________________________________________

(серия и номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

место жительства: _______________________

________________________________________

телефон (при наличии):

Заявление
на установку намогильного сооружения

Прошу разрешения на установку намогильного сооружения на могиле

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Кладбище _______________ кв. __________ холм ____________

Памятник (ограда) изготовлен (а) из ____________________, размер ___________________.

Дата установки намогильного сооружения ________________________________________

Участок зарегистрирован на _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Проживающего по адресу:_______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Удостоверение N_______ выдано ____ ____________ ______г.

Настоящим заявлением в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку, систематизацию, хранение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в журнале регистрации захоронений умерших граждан и в базе данных городского кладбища "Воронино", "Бактин", "Южное" и других как лица, ответственного за захоронение умершего:

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

согласно Федеральному закону от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", Закону Томской области от 12.01.2005 N 6-ОЗ "О погребении и похоронном деле в Томской области".

К моим персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся сведения, содержащие информацию о фамилии, имени, отчестве (при наличии), паспортных данных, адресе, номере домашнего телефона (при наличии), мобильного телефона (при наличии).

К персональным данным умершего, на обработку и передачу которых дается согласие, относятся сведения, содержащие информацию о фамилии, имени, отчестве (при наличии), адресе, датах жизни, причине смерти, дате и месте захоронения.

Настоящее согласие дано мной "____"________ 20____ года и действует до его письменного отзыва.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.200. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________	____________________________	"____" ___________ 20__г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заключение МКУ "Служба городских кладбищ" об отказе в приеме документов/ в выдаче разрешения на установку (замену) намогильных сооружений, предусмотренных пунктом 45 Положения о деятельности муниципальных общественных кладбищ, об организации ритуальных услуг и содержании мест захоронения на территории муниципального образования "Город Томск", утвержденного постановлением администрации Города Томска от 11.03.2016 N 167)

На основании заявления гр._______________________________________________________

Считаю, что установка намогильного сооружения размером __________________________,

кв. ________ холм________ на могиле: __________________________________ невозможна

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________

(дата)

____________________	____________________________	__________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.