Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 20.03.2018 N 191

Приложение 3
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

Акт
обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на проведение текущего ремонта жилых помещений

" " ________ 20__

Ф.И.О. (последнее при наличии) _______________________________________________________________

Дата рождения _______________ Категория ____________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Количество проживающих ___________________________________________________________________

Краткая характеристика жилья: количество комнат ___ общая площадь _______________________________

Общий внешний вид и санитарное состояние жилья________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Виды ремонта: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Примечания: ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Заключение:

выделить материальную помощь в размере ________________________________________________________

(______________________________________) рублей 00 копеек

Члены комиссии (ФИО (последнее - при наличии), должность, подпись):

_________________ _________________________ _________________________

_________________ _________________________ _________________________

_________________ _________________________ _________________________

_________________

Подпись заявителя: ________________ _________________________