Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 20.03.2018 N 191

Приложение 2
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

Образец

Главе администрации ________________ района

Города Томска ____________________________

От ______________________________________

________________________________________,

проживающего по адресу:

6340 ______, город Томск,

ул.__________________________________ дом

____________, кв. _________

Телефон (при наличии)______________________

паспортные данные:

серия ____________ N_____________________

выдан____________________________________

СНИЛС __________________________________

Заявление

Прошу поставить меня на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на__________________________________________________________________

в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск".

Перечень представленных для удостоверения права на помощь документов:

1) документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя);

2) справка о составе семьи или домовая книга (по выбору заявителя);

3) документы о праве на предусмотренные действующим законодательством и муниципальными правовыми актами муниципального образования "Город Томск" льготы (при наличии);

4) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя;

5) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при обращении представителя);

6) документ, подтверждающий постоянное проживание на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск").

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии)) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с постановкой на учет на __________________________________________________________________________________________ даю согласие районной администрации Города Томска, расположенной по адресу: город Томск, ул. _________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктов 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию _______________ района Города Томска в соответствии с Порядком назначения и выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение: акт о непригодности плиты, выданный специализированной организацией (при постановке на учет на установку бытовых электрических, газовых плит).

_______________ 20 г.	__________________
(дата)	(подпись)

Сверку документов произвел /Специалист/ ____________________________

Наличие права для постановки на учет удостоверяю /Специалист/ ____________________________

Расписка-уведомление

Заявление ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Принял

"__" _____________ 20__ г.	__________________	_____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)