Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации Города Томска
от 20.03.2018 N 191

Приложение
к Порядку
ежемесячной денежной выплаты
студентам на проезд автомобильным
транспортом по межмуниципальным
пригородным маршрутам регулярных перевозок

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Телефон (при наличии)_____________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет _____________________ в кредитной организации _____________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя:

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в управление социальной политики администрации Города Томска в соответствии с Порядком ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (представителя гражданина);

2) справка об обучении в очной форме из образовательной организации, реализующей образовательную программу среднего профессионального, высшего образования;

3) документ, подтверждающий постоянное проживание на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");

4) номер счета заявителя и реквизиты кредитной организации;

5) документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (при обращении представителя);

6) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования Заявителя и законного представителя (при обращении законного представителя);

Подпись заявителя ______________

Дата _____________________________

Расписка-уведомление

Заявление ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Принял

"__" _____________ 20__ г.	__________________	_____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)