Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Томской области
от 29.03.2018 N 30

Форма

Регистрационный номер

________________________

от ___________________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее - ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Выдан ___________________________ _________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, _____________________ _________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ _________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ___________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	N документа _____________________ Дата документа ___________________ Сумма ___________________________
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения)	Дата выдачи _____________________ N санитарно-эпидемиологического заключения ______________________ N бланка санитарно-эпидемиологического заключения _________________________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

в лице _______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

____________________________________________________,

(Документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
	____________________________	______________
	(Фамилия, имя, отчество	(Подпись)
	(последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

____ ______________ ___ г.