Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Томской области
от 29.03.2018 N 30

Форма

Регистрационный номер

________________________

от ___________________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

Форма
заявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Лицензии N _________________________ от ____________________, выданной _____________________________________________________________________________,

(Наименование лицензирующего органа)

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением имени, фамилии, отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность или места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

* в связи с истечением срока действия лицензии (по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности");

* в связи с наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения (по основаниям части 6.1 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

______________________________________________

* Нужное подчеркнуть.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер для юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее - ЕГРИП)	Выдан _________________ _______________________ _______________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _____________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ______________________ _______________________	Выдан _________________ _______________________ _______________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ______________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ______________________ ______________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ___________________________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	N документа ____________________________________ Дата документа __________________________________ Сумма __________________________________________
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Дата выдачи _____________________________________ Кадастровый (или условный номер): _________________ Бланк: серия _____________ N ____________________
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), изменения адресов мест осуществления деятельности	Дата выдачи ____________________________________ N санитарно-эпидемиологического заключения _______________________________________________ N бланка санитарно-эпидемиологического заключения _______________________________________________
13.	Контактный телефон/факс
14.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

в лице _______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

____________________________________________________,

(Документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Оригинал действующей лицензии прилагаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
	_____________________	_______________
	(Фамилия, имя, отчество	(Подпись)
	(последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

____ ______________ ___ г.