Приложение 2. Заявление совершеннолетнего(-ей) гражданина(-ки), желающего(-щей) вступить в брак с несовершеннолетней(-ним), достигшей(-им) возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Порядку
выдачи несовершеннолетним гражданам,
достигшим возраста шестнадцати лет,
разрешения на вступление в брак на территории
муниципального образования "Город Томск"

В администрацию ____________ района Города Томска

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

_______________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________

________________________________________________

тел. (при наличии): _______________________________

Заявление

Прошу дать несовершеннолетней (-ему), достигшей (-ему) возраста 16 лет, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

разрешение на вступление в брак в связи с: (отметить нужный вариант)

	беременностью _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
	рождением ребёнка
	призывом _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) в ряды Вооруженных сил Российской Федерации.

Способ получения ответа ______________________________________________________

(лично, почтовой связью)

"_____" ________ 20____ г.	______________
(дата подачи заявления)	(подпись)