Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 10.04.2018 N 43

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора для предоставления
грантов на поддержку начинающих
фермеров и грантов на развитие
семейной животноводческой фермы

Форма 1

В конкурсную комиссию для предоставления
грантов начинающим фермерам и грантов на
развитие семейной животноводческой фермы

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________	______________________________________
Дата заявки ______________________	______________________________________
(Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)	(фамилия, имя и при наличии отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов на поддержку начинающих фермеров

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов в форме на поддержку начинающих фермеров, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (далее - Положение), я _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и при наличии отчество) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и

документы на ____ листах для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов на поддержку начинающих фермеров и грантов на развитие семейной животноводческой фермы.

2. Прошу принять заявку и предоставить грант в сумме _________________

________________________________________________________________рублей

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую всем условиям, предъявляемым Положением к заявителю.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) / код причины постановки на учет в налоговом органе заявителя (КПП)
Место реализации плана по развитию КФХ и увеличению объема сельскохозяйственной продукции (далее - проект) (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения главы КФХ
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя *
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя **
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права пользования (собственности, аренды и др.), в том числе: - земли сельскохозяйственного назначения; - общая посевная площадь
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных: по видам, голов
Наличие племенного крупного рогатого скота
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		x
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в сельскохозяйственном потребительском кооперативе
Реализация КФХ сельскохозяйственной продукции, подтвержденная договором (предварительным договором)
Ежегодный прирост объема производства продукции, %

* При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

** При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Подтверждаю, что являюсь гражданином Российской Федерации.

7. Подтверждаю, что деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ), главой которого я являюсь, на дату подачи заявки не превышает 24 месяцев со дня его регистрации.

8. Подтверждаю, что КФХ, главой которого я являюсь, зарегистрировано на территории сельского поселения Томской области.

9. Обязуюсь использовать грант на создание и развитие КФХ по направлению деятельности молочного и мясного скотоводства, козоводства, кролиководства, овцеводства, коневодства, пчеловодства, ягодоводства (закрытого грунта), рыбоводства (аквакультура) (нужное - подчеркнуть) и увеличению объема реализуемой сельскохозяйственной продукции.

10. Обязуюсь использовать грант в соответствии с планом расходов с указанием наименований приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг, их количества, цены, источников финансирования по форме, установленной приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

11. Обязуюсь использовать не менее 10% собственных средств от затрат на финансирование каждого направления затрат, указанного в плане расходов.

12. Обязуюсь использовать грант в течение 18 месяцев со дня его поступления на счет КФХ.

13. Обязуюсь создать в году получения гранта не менее одного нового постоянного рабочего места на каждые 1 млн. рублей суммы полученного гранта.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства	___________________	______________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

______________ 20__ г.

Форма 2

В конкурсную комиссию для предоставления
грантов начинающим фермерам и грантов на
развитие семейной животноводческой фермы

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________	______________________________________
Дата заявки ______________________	______________________________________
(Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)	(фамилия, имя и при наличии отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов на развитие семейной животноводческой фермы

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие семейной животноводческой фермы, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (далее - Положение), я,

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и при наличии отчество) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и

документы на _____ листах на участие в конкурсном отборе для предоставления

грантов на развитие семейной животноводческой фермы.

2. Прошу принять заявку и предоставить грант на развитие семейной животноводческой фермы в сумме ____________________________________ рублей

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую условиям, предъявляемым Положением к заявителю.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) / код причины постановки на учет в налоговом органе заявителя (КПП)
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости плана по развитию семейной животноводческой фермы со сроком окупаемости не более 8 лет и увеличению объема реализуемой животноводческой продукции (далее - проект)
Дата рождения главы КФХ
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя *
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя **
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права пользования (собственности, аренды и др.), в том числе: - земли сельскохозяйственного назначения; - общая посевная площадь
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных: по видам, голов
Наличие племенного крупного рогатого скота
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		x
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в сельскохозяйственном потребительском кооперативе
Реализация КФХ сельскохозяйственной продукции, подтвержденная договором (предварительным договором)
Ежегодный прирост объема производства продукции, %

* При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

** При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Подтверждаю, что глава и члены крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ) являются гражданами Российской Федерации (не менее двух, включая главу КФХ), состоят в родстве и совместно осуществляют производственную деятельность, основанную на личном участии главы и членов КФХ.

7. Подтверждаю, что продолжительность деятельности КФХ на дату подачи заявки на конкурс превышает 24 месяца с даты регистрации.

8. Обязуюсь использовать грант на создание и развитие семейной животноводческой фермы с высокопродуктивным скотом и высокотехнологическим оборудованием по направлению молочного и мясного скотоводства, козоводства, кролиководства, овцеводства, коневодства (нужное - подчеркнуть) (планируемое КФХ поголовье крупного рогатого скота молочного или мясного направлений не должно превышать 300 голов основного маточного стада, поголовье коз (овец) - 300 голов).

9. Обязуюсь использовать грант в соответствии с планом расходов, с указанием наименований приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг, их количества, цены, источников финансирования по форме, установленной приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

10. Обязуюсь использовать не менее 40% от затрат заемных и (или) собственных средств на финансирование каждого направления затрат, указанного в плане расходов, в том числе непосредственно за счет собственных средств не менее 10% указанных затрат.

11. Обязуюсь использовать грант в течение 24 месяцев со дня его поступления на счет КФХ.

12. Обязуюсь создать не менее трех новых постоянных рабочих мест в год получения гранта.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства	_________________	_________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства:

1.	______________________________________	___________	_____________________
	(фамилия, имя и при наличии отчество, степень родства)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

2.	______________________________________	___________	_____________________
	(фамилия, имя и при наличии отчество, степень родства)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

___________ 20__ г.