Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента архитектуры
и строительства Томской области
от 7 июня 2018 г. N 17-п

"Приложение N 1
к порядку
отбора экспертов для создания
дизайн-проектов общественных территорий,
благоустройство которых планируется
в 2018 году на территории
Томской области

Форма заявки N 1

_____________________

(дата)

В Комиссию по отбору экспертов

для создания дизайн-проектов

общественных территорий, благоустройство

которых планируется в 2018 году

на территории Томской области

Заявка
на участие в отборе экспертов для создания дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области

Ознакомившись с Порядком отбора экспертов для создания дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области" и извещением о проведении отбора,

_______________________________________________________________________

(полное наименование заявителя)

_______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________

Адрес местонахождения: ________________________________________________

в лице _______________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

просит рассмотреть заявку на участие в отборе экспертов для создания дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области.

Настоящим подтверждается, что:

1. Заявитель:

1) Принять обязательства по созданию дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области;

2) Принять обязательства по активному участию во всех мероприятиях, связанных с благоустройством общественных на территории Томской области;

2. Заявитель не находится в стадии ликвидации и отсутствуют решения арбитражного суда о введении или продлении срока внешнего управления в отношении Заявителя, о признании Заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства на день подачи заявки на Отбор.

3. Деятельность заявителя не приостановлена в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на Отбор (для юридического лица).

4. Указываемые в заявке сведения и прилагаемые документы являются достоверными.

Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия нами уполномочен

____________________________________ (тел. ________________).

5. Я, _______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и приложениях к ней, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и приложениях к ней, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Заявитель (уполномоченный представитель)	_______________________________	И.О. Фамилия
	(подпись)

М.П

Приложение N 1
к форме заявки N 1

Сведения
о Заявителе, предлагаемом для создания дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области

1.	Полное наименование лица (либо ФИО всех лиц)
2.	Учебное учреждение, в котором обучается лицо (для студентов)
3.	Юридический адрес
4.	Фактический адрес
5.	Почтовый адрес
6.	Телефон
7.	Электронная почта
8.	ИНН
9.	Руководитель (для юридического лица)
10.	Лицо, уполномоченное юридическим лицом представлять его интересы (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные телефоны, факс и e-mail, реквизиты доверенности)
11.	Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные телефоны, факс и e-mail, реквизиты доверенности)

Заявитель (уполномоченный представитель)	_______________________________	И.О. Фамилия
	(подпись)

М.П.

Приложение N 2
к форме заявки N 1

Сведения
о соблюдении установленных критериев к Заявителю для создания дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области

N пп	Наименование критериев к Заявителю	Соответствие критериев к Заявителя
1.	Принятие Заявителем обязательства по созданию дизайн-проектов общественных территорий, благоустройство которых планируется в 2018 году на территории Томской области	1. Да 2. Нет
2.	Принятие Заявителем обязательства по активному участию во всех мероприятиях, связанных с благоустройством общественных на территории Томской области	1. Да 2. Нет
3.	Наличие у Заявителя опыта работы в мероприятиях, связанных с благоустройством городского пространства (проектирование, создание дизайна).	1. Да 2. Нет
4.	Заявитель является представителем группы активных студентов российских образовательных организаций высшего образования, обучающиеся по направлениям подготовки: Архитектура, ДАС, Дизайн, Ландшафтная архитектура, Градостроительство (творческий коллектив количеством участников от 2 до 6 человек).	1. Да 2. Нет
5.	Не проведение ликвидации Заявителя - юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о введении или продлении срока внешнего управления в отношении Заявителя, о признании Заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства на день подачи заявки на Отбор.	1. Да 2. Нет
6.	Приостановление деятельности Заявителя в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на Отбор	1. Да 2. Нет

Примечание:

В случае наличия опыта работы в мероприятиях, связанных с благоустройством городского пространства (проектирование, создание дизайна) необходимо приложить к данной форме, информацию о конкретных реализованных мероприятиях, связанных с благоустройством городского пространства (проектирование, создание дизайна).

Заявитель (уполномоченный представитель)	__________________________	И.О. Фамилия
	(подпись)	М.П."