Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.06.2018 N 160

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Томского района

от _________________________________________

(ФИО заявителя, организационно-правовая форма ЮЛ)

____________________________________________

наименование юридического лица)

____________________________________________________

паспортные данные физического лица, ИНН/ОГРН ЮЛ)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ____________

__________________________________________________

__________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________

__________________________________________________

Электронный адрес: ____________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Томский район", а также из земель, государственная собственность на которые не разграничена", без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка, без предоставления и установления сервитута по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

площадью: __________________ кв. м, срок использования __________________________

категория земель ___________________кадастровый номер______________________

цель использования

___________________________________________________________________

сведения об объекте, планируемом к размещению (основные характеристики объекта: функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь, протяженность, материал конструктивных элементов, мощность) при использовании земель или земельного участка в соответствии с пунктом 3 статьи 39.36 ЗК РФ

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)