Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.06.2018 N 161

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Томского района

от _________________________________________

ФИО заявителя, организационно-правовая форма ЮЛ

____________________________________________

наименование юридического лица

__________________________________________________

паспортные данные физического лица, ИНН/ОГРН ЮЛ

Зарегистрированный (ая) по адресу, индекс: ____

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес, индекс: ______________________

____________________________________________

Электронный адрес: __________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________________

категория земель ______________________, кадастровый номер__________________________

площадью ___________ кв. м, испрашиваемое право ____________________________________

срок использования _____________, условие предоставления _____________________________

цель использования_________________ основания предоставления _______________________

________________________________________________________________________________

наименование документа, номер, дата (решение об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки (межевания) территории

_________________________________________________________________________________

наименование документа, номер, дата (решение об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории)

способ получения результата предоставления муниципальной услуги _____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)