Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.06.2018 N 161

Приложение 2
к административному регламенту

Главе Томского района

от _________________________________________

ФИО заявителя, организационно-правовая форма ЮЛ

____________________________________________

наименование юридического лица

__________________________________________________

паспортные данные физического лица, ИНН/ОГРН ЮЛ

Зарегистрированный (ая) по адресу, индекс: ____

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес, индекс: ______________________

____________________________________________

Электронный адрес: __________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление
о прекращении права на земельный участок

Прошу прекратить право ______________________________________________________

на земельный участок, расположенный по адресу:______________________________________

__________________________________________________________________________________

площадью ___________ кв. м, цель использования ______________________________________

категория земель ________________________кадастровый номер ________________________

способ получения результата предоставления муниципальной услуги _____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)