Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.06.2018 N 161

Приложение 5
к административному регламенту

Главе Томского района

от _____________________________________

ФИО заявителя, организационно-правовая форма ЮЛ

________________________________________

наименование юридического лица

__________________________________________________

паспортные данные физического лица, ИНН/ОГРН ЮЛ

Зарегистрированный (ая) по адресу, индекс: ____

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес, индекс: ______________________

__________________________________________

Электронный адрес: ________________________

Контактный телефон: _______________________

Заявление
о заключении нового договора аренды земельного участка без проведения торгов

Согласно Договору аренды земельного участка от ____________ N _________

__________________________________________________________________________

(наименование ЮЛ или ФИО арендатора)

являюсь арендатором земельного участка по адресу:_____________________________

____________________________________________________________________

площадью ___________ кв. м, цель использования ______________________________

категория земель __________________________, кадастровый номер________________

срок аренды земельного участка истекает _____________________________________

Прошу заключить новый договор аренды земельного участка сроком на

____________________ без проведения торгов

основания предоставления___________________________________________________

способ получения результата предоставления муниципальной услуги ______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)