Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.06.2018 N 163

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Томского района

от ________________________________________

ФИО заявителя, организационно-правовая форма ЮЛ

____________________________________________

наименование юридического лица

_________________________________________________

паспортные данные физического лица, ИНН/ОГРН ЮЛ

Зарегистрированный (ая) по адресу, индекс: ____

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес, индекс: _____________________

___________________________________________

____________________________________________

Электронный адрес: _______________________

Контактный телефон: __________________

Заявление

Запрос в архив

Прошу Вас предоставить мне заверенную копию документа, подтверждающего право владения землей:

- наименование документа, его реквизиты: ____________________________________

_____________________________________________________________________________

- место расположения земельного участка:___________________________________

_____________________________________________________________________________

- вид разрешенного использования: _________________________________________

- сведения о правообладателе земельного участка (Ф.И.О.(при наличии): ______________________

_____________________________________________________________________________

- цель получения информации: _____________________________________________

_______________________ кв. м
(площадь земельного участка)	(кадастровый номер)

способ получения результата предоставления муниципальной услуги _____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

__________

(подпись)