Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.06.2018 N 164

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Томского района

от _________________________________________

ФИО заявителя, организационно-правовая форма ЮЛ

____________________________________________

наименование юридического лица)

____________________________________________________

паспортные данные физического лица, ИНН/ОГРН ЮЛ

Зарегистрированный (ая) по адресу, индекс: ____

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес, индекс: __________________________

__________________________________________________

Электронный адрес: ____________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)

Прошу выдать соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка), расположенного по адресу:____________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

категория земель ________________________

кадастровый номер __________________________

площадь ________________ кв. м, площадь части земельного участка __________________

цель использования

_____________________________________________________________________

цель предполагаемого использования земельного участка (части земельного участка)

___________________________________,

срок использования __________________________

способ получения результата предоставления муниципальной услуги

_____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)