Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 28.05.2018 N 949

Форма 4

Заместителю Главы Администрации

по социальной политике ЗАТО Северск

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

_______________________________________,

проживающего по адресу _________________

_______________________________________,

тел. (раб., дом., сот.) ________________

Заявление

Прошу на заседании комиссии по распределению и оказанию материальной помощи, утвержденной постановлением Администрации ЗАТО Северск от 24.06.2015 N 1254 "О порядке оказания материальной помощи", выделить мне материальную помощь на зубопротезирование.

"___" ___________ 20__ г.	_____________	_____________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Я ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

даю согласие Администрации ЗАТО Северск на обработку своих персональных данных в соответствии с подпунктом 3 статьи 3 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие дано на обработку и передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи, место рождения), страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования, контактный телефон, номер банковского счета):

- в Единую государственную информационную систему социального обеспечения для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, а также для запросов о предоставлении информации, содержащейся в информационной системе, в порядке, установленном действующим законодательством;

- в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" для получения сведений о регистрации по месту жительства;

- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск";

- в Муниципальное казенное учреждение "Центр жилищных субсидий";

- в кредитную организацию для перечисления денежных средств.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" ___________ 20__ г.	_____________	_____________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)