Приложение. Форма заявки на предоставление помещения для проведения встречи депутата Думы Города Томска с избирателями

Приложение
к Порядку
предоставления помещений
для проведения встреч депутатов
Думы Города Томска с избирателями

Форма
заявки на предоставление помещения для проведения встречи депутата Думы Города Томска с избирателями

В ____________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного органа)

Заявка на предоставление помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Прошу предоставить помещение по адресу: _________________________________________

_______________________________________________________________________________

для проведения встречи с избирателями,

которую планируется провести ____________________________________________________

(предполагаемая дата проведения встречи)

в _________________________________.

(время начала проведения встречи)

Продолжительностью ____________________________________________________________

Примерное число участников ________________________________________ человек(-а).

Ответственный за проведение мероприятия: _________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

номер контактного телефона ответственного: ________________________________________

Обязуюсь принять помещение и имущество, находящееся в нем, и вернуть

его представителю балансодержателя в том состоянии, в котором указанное помещение

и имущество были получены, в течение одного часа после окончания встречи.

О принятом решении прошу уведомить меня / моего представителя ________________ _____________________________________________ путем вручения уведомления под роспись / направления в мой адрес копии соответствующего решения почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

(ненужное зачеркнуть)

Депутат ________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты депутата)

Дата подачи заявки ____________________.

Резолюция о результате

рассмотрения заявки __________________________________________________________