Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 20.08.2018 N 736

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

Заместителю Мэра Города Томска

по экономическому развитию

Председателю межведомственной

комиссии для оценки жилых помещений

муниципального жилищного фонда

М.А. Ратнеру

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

______________________________________

почтовый адрес заявителя

____________________________________

Номер телефона заявителя (при наличии)

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

______________________________________

почтовый адрес заявителя

____________________________________

Номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу провести оценку жилого/нежилого помещения N ___, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________________,

на предмет его соответствия требованиям, предъявляемым к жилому помещению,

и пригодности для проживания ввиду следующих обстоятельств:

___________________________________________________________________________

(указываются причины, цель обращения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Ответ прошу представить ___________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем

лично)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

7. _______________________________________________________________________.

8. _______________________________________________________________________.

Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного

голоса: __________.

(да/нет)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)
___________________	___________________
(дата)	(подпись)