Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок
или копий архивных документов, связанных
с социальной защитой граждан,
предусматривающих их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот и компенсаций
в соответствии с законодательством
Российской Федерации (исполнение
запросов социально-правового характера)"

В Управление делами Администрации

городского округа Стрежевой

от ______________________________

(фамилия)

_________________________________

(имя)

_________________________________

(отчество)

проживающего(ей) по адресу

_________________________________

(адрес)

_________________________________

телефон _________________________

(домашний/рабочий)

_________________________________

адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать копию постановления Главы Администрации (Главы города, решения Исполнительного комитета Стрежевского городского Совета народных депутатов)

________________________________________________________________

(N постановления/решения) дата)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

количество экземпляров _________

Способ получения результата (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в Управление делами (на бумажном носителе);

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении (на бумажном носителе);

3) посредством электронной почты в адрес, указанный в заявлении (скан-копия);

4) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения) (на бумажном носителе).

_______________	______________
(дата)	(подпись)