Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной гарантии

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципальной гарантии
городского округа Стрежевой"

Предлагаемая форма заявления

Мэру городского округа Стрежевой

от _______________________________________

(полностью фамилию, имя, отчество (при

наличии) заявителя)

__________________________________________

паспортные данные: _______________________

__________________________________________

__________________________________________

(адрес места жительства (временного

пребывания) заявителя),

__________________________________________

(контактный телефон заявителя)

___________________

для юридического лица:

наименование юридического лица

__________________________________________

с указанием организационно-правовой формы,

__________________________________________

местонахождение __________________________

__________________________________________

фамилии, имени, отчества (при наличии)

__________________________________________

лица, имеющего право без доверенности

__________________________________________

действовать от имени юридического лица,

__________________________________________

__________________________________________

контактный телефон, электронная почта

Заявление
на предоставление муниципальной гарантии

Прошу предоставить муниципальную гарантию городского округа Стрежевой

___________________________________________________________________________

указать объем (размер) требуемой муниципальной гарантии

в обеспечение _____________________________________________________________

указать гражданско-правовые обязательства, в обеспечение которых запрашивается муниципальная гарантия

сроком действия ___________________________________________________________

(указать срок действия муниципальной гарантии, дату)

Сообщаем(ю) следующие сведения о заявителе (принципале):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

указать фирменное наименование (полное, сокращенное наименование) для юридического лица, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, сведения о месте нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

указать фамилию, имя, отчество руководителя и главного бухгалтера (для юридического лица)

___________________________________________________________________________

указать банковские реквизиты

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию городского округа Стрежевой.

Способ выдачи результата услуги:

1) при личном обращении в Управление (на бумажном носителе);

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в Заявлении (на бумажном носителе);

3) посредством электронной почты _____________________________ (в форме

(адрес электронной почты)

электронного документа);

4) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения) (на бумажном носителе);

5) через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в форме электронного документа).

Заявитель (принципал)	___________________________	_________________________
	(должность, Ф.И.О.)	(подпись, дата)
		М.П. (при наличии печати)