Приложение. Заявление о назначении ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, денежной компенсации

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячных денежных
выплат, компенсационных доплат и денежных
компенсаций отдельным категориям граждан,
работающих (работавших) и проживающих
в сельской местности и рабочих поселках
на территории Томской области

Форма заявления о назначении
ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, компенсационной
доплаты, денежной компенсации

Руководителю ОГКУ "Центр социальной поддержки

населения ______________________________________"

________________________________________________

(Фамилия, инициалы)

Гр. ____________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность (вид документа):

________________________________________________

серия _______ N __________ дата выдачи ___________,

кем выдан ______________________________________,

Адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть):

________________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________

Заявление

Прошу в соответствии с Законом Томской области от 30 апреля 2009 года N 59-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельных категорий граждан, работающих (работавших) и проживающих в сельской местности и рабочих поселках на территории Томской области" назначить (поставить отметку "V"):

	ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДВ
	ЖКУ)
	компенсационную доплату
	денежную компенсацию

по следующим видам услуг:

Услуги	Наименование услуг
Жилищные:
Коммунальные:

Выплату прошу производить через (выбрать нужное и указать):

1) оператора почтовой связи ____________________________________________

(Наименование организации)

2) кредитную организацию ____________________________________________

на счет ______________________________________________________________

3) иным способом ____________________________________________________

(Наименование организации, реквизиты)

Предоставленные мною документы и копии документов в количестве _____ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Я уведомлен(а), что:

1. ЕДВ ЖКУ, компенсационная доплата, денежная компенсация предназначены для оплаты жилого помещения, отопления (в том числе приобретение твердого топлива при наличии печного отопления) и электроснабжения.

2. При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, денежной компенсации либо прекращение предоставления (например: смена места жительства; изменение номера банковского счета, персональных данных, состава семьи; увольнение из организации, в том числе переход на другую должность; переход на получение аналогичных выплат по другим основаниям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить о наступлении соответствующих обстоятельств.

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

_________________	_______________________________________	_______________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Регистрационный номер заявления ____________________________________________

Дата ________________ 20__ г.

Специалист, принявший заявление	___________	_____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на _______________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________________

Специалист, принявший заявление	___________	_____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)