Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 21.09.2018 N 376а

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий местным
бюджетам из областного бюджета
для оказания поддержки муниципальных
программ (подпрограмм), содержащих
мероприятия, направленные на развитие
малого и среднего предпринимательства

Форма

Заявление
на предоставление субсидии местному бюджету из областного бюджета

1. Наименование муниципального образования _____________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Юридический адрес исполнительно-распорядительного органа муниципального образования __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Наименование муниципальной программы (подпрограммы), содержащей мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства (далее - муниципальная программа (подпрограмма), _______________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Вид документа, которым утверждена муниципальная программа (подпрограмма), дата утверждения, номер документа __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Цель муниципальной программы (подпрограммы), соответствующая цели государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области", утвержденной постановлением Администрации Томской области от 12.12.2014 N 492а,

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Наименование мероприятия муниципальной программы (подпрограммы), по которому предусмотрено финансирование расходного обязательства, __________________________

_____________________________________________________________________________

7. Наименование мероприятия подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области" государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области", утвержденной постановлением Администрации Томской области от 12.12.2014 N 492а, по которому запрашивается субсидия, _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Общий объем расходного обязательства ____________ (____________) рублей.

9. Сумма софинансирования расходного обязательства, предусмотренная в бюджете муниципального образования, ______________ (______________) рублей.

10. Общая сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета на софинансирование расходного обязательства, ______________ (_______________) рублей.

11. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования за счет субсидии из областного бюджета _____________________%.

12. Орган, уполномоченный для осуществления взаимодействия с Департаментом по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области, _____________________________________________________________________________

13. Контактное лицо органа, уполномоченного для осуществления взаимодействия с Департаментом по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области, его должность и контактные данные ______________________________

_____________________________________________________________________________

14. Орган, уполномоченный для получения субсидии из областного бюджета,

_____________________________________________________________________________

15. Контактное лицо органа, уполномоченного для получения субсидии из областного бюджета, его должность и контактные данные _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Приложение:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

С условиями предоставления и расходования субсидий местным бюджетам из областного бюджета для оказания поддержки муниципальных программ (подпрограмм), критериями отбора муниципальных образований для предоставления указанных субсидий ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в настоящем заявлении информации гарантирую.

Глава муниципального образования Томской области

__________________ / ___________________________

"___" _________ 20__ год

М.П.