Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки выпускнику общеобразовательной организации, осуществляющей деятельность на территории Томской области

Приложение 1

Утверждено
приказом
Департамента общего образования
Томской области
от 10.09.2018 N 10

Форма

Директору
_______________________________
_______________________________
(указать наименование общеобразовательной
организации, выпускником которой заявитель
является)
от
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) заявителя)

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки выпускнику общеобразовательной организации, осуществляющей деятельность на территории Томской области

1. Прошу предоставить мне (выбрать один из вариантов):

	одежда, обувь (денежная компенсация взамен их) и единовременное денежное пособие в соответствии с абзацем первым пункта 2 статьи 11-2 Закона Томской области от 19 августа 1999 года N 28-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Томской области";
	бесплатный комплект одежды, обуви, мягкий инвентарь, оборудование (денежная компенсация взамен их) и единовременное денежное пособие в соответствии с абзацем вторым пункта 2 статьи 11-2 Закона Томской области от 19 августа 1999 года N 28-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Томской области";
	бесплатный комплект одежды, обуви, мягкий инвентарь, оборудование (денежная компенсация взамен их) и единовременное денежное пособие в соответствии с абзацем четвертым пункта 7 статьи 6 Федерального закона от 21 декабря 1996 года N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

* В случае выбора денежной компенсации взамен одежды, обуви (бесплатного комплекта одежды, обуви), мягкого инвентаря, оборудования необходимо слова "денежная компенсация взамен их" подчеркнуть.

2. Денежные средства прошу перечислить на следующий банковский счет:

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать реквизиты банковского счета)

3. Я обучался в следующих общеобразовательных организациях:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать наименования всех общеобразовательных организаций, в которых заявитель обучался)

4. В связи с завершением обучения в общеобразовательной организации, я имею:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать какие из указанных документов у заявителя имеются: аттестат об основном общем образовании, аттестат о среднем общем образовании, свидетельство об обучении)

5*. В дальнейшем продолжать обучение по очной форме обучения по указанным в абзаце первом пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 21 декабря 1996 года N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" образовательным программам за счет средств областного бюджета или местных бюджетов (выбрать один из вариантов):

	намерен (а);
	не намерен (а)

Заявитель	__________________	_____________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

* не является обязательным к заполнению, заполняется по желанию заявителя