Приложение 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 2
к Административному регламенту
"Выдача решения о переводе
или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения
в жилое помещение"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача решения о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ________________________________________________________________________

(указывается собственник помещения либо собственники

___________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

___________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _______________________________________________

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

___________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с последующей перепланировкой, переустройством или производством иных работ, без перепланировки (переустройства) или производства иных работ) помещения, занимаемого на основании

_______________________________________

(права собственности, владения)

___________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки и (или) производства иных работ.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20___ г.

по "___" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ часов до _____ часов.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение)

_______________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае если переустройство и (или) перепланировка требуется для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на ______ листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на _______ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

5) иные документы:

Способ получения ________________ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

1) лично в _________ (указать наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление муниципальной услуги);

2) лично в МФЦ;

3) почтовое отправление по указанному адресу.

Подписи лиц, подавших заявление

"__" _________ 20 __ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20 __ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N

Расписку получил "___" ___________ 20__ г.

(подпись заявителя)

_________________________

(должность,

_________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)