Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 02.11.2018 N 424а

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения заявления
о предоставлении государственной поддержки
в форме дополнительных налоговых льгот
субъектам инвестиционной деятельности
и критериям отбора инвесторов,
имеющих право на получение
дополнительных налоговых льгот

Форма

В Департамент инвестиций

Томской области

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора), претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации __________________________________ .

Сокращенное наименование организации _____________________________ .

Юридический адрес _______________________________________________ .

Фактический адрес ________________________________________________ .

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):

наименование ____________________________________________________ ;

юридический адрес ________________________________________________ .

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона) ________________________________ .

Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона) ________________________ .

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством ___________________________ .

Наименование дочерней организации/филиала/, аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес территориального органа федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, в котором организация зарегистрирована в качестве налогоплательщика ____________________________________________ .

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период <*> ____________________________ .

Информация о собственности организации в процентах:

российская, в том числе:

государственная __________________________________________________ ;

муниципальная ___________________________________________________ ;

частная __________________________________________________________ ;

иностранная ______________________________________________________ .

Сведения о государственной регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации/выписки из ЕГРЮЛ)

Регистрационный номер ____________________________________________ .

Дата регистрации _________________________________________________ .

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, ______________________________________________________________________ .

Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) _______________________________________ .

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _____________________________________ .

Основания для предоставления права на получение дополнительных налоговых льгот (нужное отметить):

1) по инвестиционному проекту осуществляется внедренческая и (или) инновационная деятельность;

2) по инвестиционному проекту создается, расширяется, реконструируется или технически перевооружается собственное производство посредством осуществления капитальных вложений в объекты основных средств на территории Томской области;

3) инвестиционный проект реализуется субъектом инвестиционной деятельности (инвестором), претендующим на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области либо имеющим статус резидента промышленного парка в Томской области.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):

код ОКВЭД ____________________________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация: <*> _______________________________________________________ .

Среднесписочная численность работников за последний отчетный период, всего <*> ___________________________________________________________ чел.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников за последний отчетный период <*> _________________________________________________ руб.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки: ___________ .

Настоящим заявлением подтверждаем, что: ___________________________ :

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

1) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

2) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

3) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявлении информации.

Настоящим гарантируем заключение инвестиционного соглашения по форме, установленной постановлением Администрации Томской области от 26.08.2014 N 308а "О порядке рассмотрения заявления о предоставлении государственной поддержки в форме дополнительных налоговых льгот субъектам инвестиционной деятельности и критериях отбора инвесторов, имеющих право на получение дополнительных налоговых льгот".

К заявлению приложены следующие документы: _______________________ .

Руководитель организации	________________________	(Фамилия, имя, отчество
	(Подпись, печать (при наличии)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________________	(Фамилия, имя, отчество
	(Подпись)	(последнее - при наличии)

<*> Сведения не указываются субъектами инвестиционной деятельности (инвесторами), претендующими на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области либо имеющими статус резидента промышленного парка в Томской области.