Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о результатах
сданных экзаменов, тестирования
и иных испытаний"

Предлагаемая форма заявления

Руководителю

____________________________________

(наименование муниципальной

образовательной организации)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

Заявление

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу предоставить информацию о __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(результатах сданных экзаменов, тестирования и иных испытаний)

Контактный телефон __________________________________

Результат предоставления услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в муниципальную образовательную организацию;

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

3) посредством электронной почты _____________________________________;

(адрес электронной почты)

4) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения);

5) через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

_______________________/	___________________
(подпись)	(расшифровка)

"___" ____________ 20___ г.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_____________________	______________________	__________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)