Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента ЖКХ и государственного
жилищного надзора Томской области
от 23.10.2018 N 56

Форма
предоставления в Департамент ЖКХ и государственного жилищного надзора Томской области владельцами специальных счетов сведений о формировании фондов капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области

по состоянию на _____________ 20__ года

Таблица 1

N	Категория сведений			Единицы измерения	Сведения
1	Муниципальное образование
2	Адрес МКД
3	Способ формирования фонда капитального ремонта			2, 3, 4, 5, 6
4	Дата принятия решения по способу формирования фонда капитального ремонта
5	Владелец специального счета на капитальный ремонт			РО, УК, ТСЖ (ТСН), ЖК (ЖСК)
6	Наименование владельца специального счета
7	ИНН владельца специального счета
8	ОГРН владельца специального счета
9	Место нахождения владельца специального счета (юридический адрес)
10	Специальный счет		Номер счета
11			Наименование банка
12			БИК
13			Дата открытия
14	Дата возникновения обязанности по уплате взносов на капитальный ремонт у собственников помещений в МКД
15	Размер взноса на капитальный ремонт			руб./кв. м
16	Количество жителей			чел.
17	Оформление документов на оплату взносов на капитальный ремонт		В виде единого платежного документа
18			В виде отдельной квитанции на оплату взносов на капитальный ремонт
19	Количество помещений МКД		Всего
20			Жилых
21			Нежилых
22	Общая площадь помещений МКД		Всего	кв. м
23			Жилых	кв. м
24			Нежилых	кв. м
25	Объем начислений взносов на капитальный ремонт на 1 января отчетного года			тыс. руб.
26	Объем сборов взносов на капитальный ремонт на 1 января отчетного года			тыс. руб.
27	Доходы и прочие поступления на 1 января отчетного года			тыс. руб.
28	Прочие расходы и списания на 1 января отчетного года			тыс. руб.
29	Неизрасходованный остаток суммы денежных средств на 1 января отчетного года		Всего	тыс. руб.
30	Начислено взносов на капитальный ремонт с		Всего	тыс. руб.
31	1 января отчетного года		В том числе по помещениям в федеральной собственности	тыс. руб.
32			В том числе по помещениям в собственности субъекта РФ	тыс. руб.
33			В том числе по помещениям в муниципальной собственности	тыс. руб.
34	Собрано взносов на капитальный ремонт с 1 января отчетного года		Всего	тыс. руб.
35			В том числе по помещениям в федеральной собственности	тыс. руб.
36			В том числе по помещениям в собственности субъекта РФ	тыс. руб.
37			В том числе по помещениям в муниципальной собственности	тыс. руб.
38	Доходы и прочие поступления с 1 января отчетного года		Всего	тыс. руб.
39	Прочие расходы и списания с 1 января отчетного года		Всего	тыс. руб.
40	Задолженность собственников по уплате взносов на капитальный ремонт	Всего	Взыскано в отчетном периоде	тыс. руб.
41			Совокупная задолженность на отчетную дату	тыс. руб.
42			В том числе исковые заявления не поданы	тыс. руб.
43			В том числе поданы исковые заявления	тыс. руб.
44			В том числе получены исполнительные листы	тыс. руб.
45		в том числе по взносам за помещения в федеральной собственности	Взыскано в отчетном периоде	тыс. руб.
46			Совокупная задолженность на отчетную дату	тыс. руб.
47			В том числе исковые заявления не поданы	тыс. руб.
48			В том числе поданы исковые заявления	тыс. руб.
49			В том числе получены исполнительные листы	тыс. руб.
50	Списание денежных средств на капитальный ремонт		Всего	тыс. руб.
51			В том числе в отчетном периоде	тыс. руб.
52			В том числе субсидии	тыс. руб.
53	Начислено взносов на капитальный ремонт		Всего с момента возникновения обязанности по уплате взносов на капитальный ремонт у собственников помещений в МКД	тыс. руб.
54	Собрано взносов на капитальный ремонт			тыс. руб.
55	Доходы и прочие поступления			тыс. руб.
56	Прочие расходы и списания			тыс. руб.
57	Текущие остатки денежных средств			тыс. руб.
58	Класс энергоэффективности дома
59	Предыдущий класс энергоэффективности дома
60	Дата присвоения класса энергоэффективности дома
61	Класс энергоэффективности дома изменен в связи с проведением работ (услуг) по капитальному ремонту

Примечание: предусмотренные настоящей формой сведения предоставляются в электронной форме посредством информационной системы учета и анализа контрольно-надзорной деятельности Департамента ЖКХ и государственного жилищного надзора Томской области либо на бумажном носителе по почтовому адресу: 634041, Томская область, г. Томск, пр. Кирова, 41, каб. 409, с уведомлением об отправке.

Руководитель РО, УК, ТСЖ (ТСН), ЖК (ЖСК)	____________	______________
	подпись	ФИО

МП

Фамилия Имя Отчество исполнителя

(382 2) телефон

Таблица 2

Адрес многоквартирного дома	Код конструктивного элемента (системы)	Код работы (услуги)	Вид работы (услуги) по капитальному ремонту в соответствии с законом субъекта Российской Федерации	Год завершения работы (услуги), в соответствии с региональной программой капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах или краткосрочным планом ее реализации	Стоимость работы (услуги)			Единица измерения	Объем работ (услуг) по капитальному ремонту в соответствии с единицами измерения	Единица измерения	Заказчик работы (услуги) по капитальному ремонту		Исполнитель работы (услуги) по капитальному ремонту		Дата заключения договора подряда	Плановая дата завершения работ (услуг) по договору подряда	Дата подписания акта приемки	Примечание
					в соответствии с утвержденным планом (планами)	в соответствии с заключенными договорами	принято по актам				Наименование	ИНН	Наименование	ИНН
					руб.	руб.	руб.								дата	дата	дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19