Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, внесение изменений в разрешение
на строительство и реконструкцию
объектов капитального строительства"

Мэру городского округа Стрежевой

________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Заказчик (застройщик, инвестор)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, объединение юридических лиц без права

___________________________________________________________________________

образования юридического лица, факс, банковские реквизиты, Ф.И.О. физического лица, почтовый адрес телефоны, планирующих работы осуществлять строительство)

___________________________________________________________________________

Прошу внести изменение в разрешение на строительство (реконструкцию)

от __________________________________________ N ___________________________

(дата) (номер)

на объект _________________________________________________________________

(наименование объекта, недвижимости в соответствии с утвержденной проектной документацией)

на земельном участке по адресу:

___________________________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)

В связи:

с продлением срока действия настоящего разрешения, в случае образования земельного участка путем объединения земельных участков, в случае образования земельных участков путем раздела, перераспределения или выдела

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю:

1. Право на пользование землей установлено

___________________________________________________________________________

(наименование и номер документа на право собственности, владения, распоряжения земельным участком)

___________________________________________________________________________

Градостроительный план земельного участка N ______________ от _____________

2. Проектная документация на строительство объекта разработана

___________________________________________________________________________

(наименование физического или юридического лица, которое в соответствии с требованиями законодательства РФ может осуществлять проектирование, Ф.И.О. руководителя, телефон)

3. Лицо, уполномоченное осуществлять строительство (подрядная организация)

___________________________________________________________________________

(наименование физического или юридического лица, которое в соответствии с требованиями законодательства РФ может осуществлять строительство)

в соответствии с договором от __________________________ N ________________

Производителем работ приказом N _____________ от _________________ назначен

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

имеющий _________________ образование и стаж работы в строительстве __ лет.

(высшее, среднее)

4. Лицо, уполномоченное осуществлять строительный контроль (технический надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование физического или юридического лица, которое в соответствии с требованиями законодательства РФ может осуществлять строительный контроль)

в соответствии с договором от _______________________ N ___________________

ответственным за ведение строительного контроля приказом N ____ от ________

назначен

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

имеющий _________________ образование и стаж работы в строительстве __ лет.

(высшее, среднее)

5. Основные показатели объекта в соответствии с проектной документацией:

___________________________________________________________________________

(приводятся в соответствии с СНиП 11-01-95, приложение В, Г и Д)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Разрешение на строительство (реконструкцию) прошу выдать (направить)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать способ: при личном обращении в Отдел; посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении; посредством электронной почты по адресу электронной почты, указанному в заявлении; при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения); через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций))

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию городского округа Стрежевой.

Заказчик (застройщик)	___________________	_______________
	(должность, Ф.И.О.)	(подпись, дата)

МП.