Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 31.10.2018 N 120

Приложение N 106
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 08.02.2016 N 15

форма

Акт
проведения культуртехнических работ

________ 20__ года

Правообладателем земельного участка __________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование правообладателя земельного участка)

являющийся землепользователем / землевладельцем /арендатором /собственником (нужное подчеркнуть)

земельного участка __________________________________, общей площадью _____

(указывается кадастровый номер земельного участка)

гектаров, расположенного в границах муниципального образования ____________

__________________________________________________________________________,

составлен Акт выполнения культуртехнических работ о следующем:

1. В период с _________ 20__ года по ___________ 20__ года на земельном участке _________________________________________ были проведены следующие

(указывается кадастровый номер земельного участка)

культуртехнические работы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

2. Культуртехнические работы проведены хозяйственным способом/ подрядным способом <*>.

(нужное подчеркнуть)

3. Результаты проведения культуртехнических работ:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

4. Стоимость проведения культуртехнических работ оставляет __________ рублей.

___________________________________	_______________	_____________________
(Фамилия, имя, отчество правообладателя земельного участка)	(подпись)	(расшифровка подписи)

___________ 20__ г.

<*> В случае выполнения культуртехнических работ подрядным способом указывается наименование организации, выполнявшей работы, и реквизиты договора.