Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 06.12.2018 N 458а

Приложение
к Порядку
выплаты ежемесячных денежных
выплат родителям военнослужащих,
умерших в результате заболевания,
приобретенного в период
прохождения военной службы

Форма

В ____________________________________________

(Наименование организации)

от ___________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________,

номер телефона (при наличии)

_____________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________

серия _____________ номер ____________________,

дата выдачи __________________________________,

кем выдан ___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 13 июня 2001 года N 71-ОЗ "О ежемесячных денежных выплатах родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы" прошу выплачивать мне:

- ежемесячную денежную выплату.

К настоящему заявлению прилагаю:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Прошу выплату ежемесячной денежной выплаты производить через:

1) кредитную организацию _______________________________________________________

N счета ______________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи __________________________________________________

Обязуюсь сообщить в течение 5 дней со дня наступления обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты: переезда на постоянное жительство за пределы Томской области

Уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты прошу выслать / не высылать (нужное выбрать): ________________________________________

Дата	_______________	________________ /	______________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения о регистрации заявления (заполняется уполномоченным органом)

Заявление ____________________________________________ с приложением документов

на _____ листах принято "____" __________ 20____ г. и зарегистрировано под N _______

Специалист	____________________ /	_____________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления (выдается лицу, представившему документы для получения ежемесячной денежной выплаты)

Заявление ______________________________ с приложением документов на _____ листах принято "_____" ____________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________________

Специалист	___________________	/________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)