Приложение 4. Заявление о принятии граждан на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в предоставлении
жилых помещений по договорам найма
жилых помещений жилищного фонда
социального использования"

В _________________________________

_________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от _______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего по адресу:

______________________________

_______________________________

телефон: _______________________________

Заявление
о принятии граждан на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации, в связи с (отметить нужное):

	отсутствием у меня и членов моей семьи жилого помещения в собственности либо предоставленного по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования;
	обеспеченностью общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;
	проживанием в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
	проживанием в жилом помещении, занятом несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и отсутствием у меня и членов моей семьи иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности;
	наличием оснований принятия на учет, установленных федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом Томской области (указать основание/основания):

Решение о принятом решении прошу выдать или направить по почте (отметить нужное) на следующий адрес:_________________________________________________________________

Подписи дееспособных членов семьи:

1.________________________________________________	(_______________)
Ф.И.О. (отчество - при наличии)	(подпись)
2.________________________________________________	(_______________)
Ф.И.О. (отчество - при наличии)	(подпись)
3.________________________________________________	(_______________)
Ф.И.О. (отчество - при наличии)	(подпись)
4.________________________________________________	(_______________)
Ф.И.О. (отчество - при наличии)	(подпись)

"___" ______________ 20 __ г.

(дата)