Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 10 декабря 2018 г. N 2342

Форма

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"

_______________________________________________,

(Ф.И.О.)

_______________________________________________,

проживающего по адресу _________________________

_______________________________________________,

почтовый индекс ________________________________,

тел.(раб., дом., сот.)______________________________,

Заявление

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на частичную оплату стоимости помывки в бане (далее - выплату) с перечислением ее на мой счет в банке.

К заявлению прилагаю следующие документы и их копии:

1) паспорт (копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

3) справку о составе семьи (справка действительна в течение 30 дней со дня ее выдачи);

4) документы, подтверждающие доходы всех членов семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления. Перечень учитываемых видов доходов установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи";

5) свидетельство о рождении ребенка, свидетельство об установлении отцовства;

6) свидетельство о браке (разводе);

7) свидетельство о смерти;

8) документ, содержащий сведения о номере счета в банке.

Я, нижеподписавшийся:

- ознакомлен с Порядком предоставления ежегодной денежной выплаты на частичную оплату стоимости помывки в бане пенсионерам и лицам, достигшим возраста 55 лет (для женщин) и 60 лет (для мужчин), проживающим в квартирах, не оборудованных ванной или душем (далее - Порядок);

- ознакомлен с Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи", дающего мне право на получение выплаты. Подтверждаю, что вся представленная информация о доходах является точной и полной.

Я, ________________________________________________________, пол мужской/женский,

(фамилия, имя, отчество) (нужное подчеркнуть)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______ , г., пос.(дер.) ______________________,

ул.(пер.)_______________________________________________________ , д. _____ , кв. ____,

паспорт серия ______ N _________, выдан ___________________________________________

______________________________________________, дата выдачи паспорта _____________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:

- фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, гражданство;

- адрес регистрации по месту жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи, место рождения);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

- сведения о доходах, в том числе о социальных выплатах;

- номер телефона;

- номер банковского счета,

с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий".

Согласен (а) на предоставление моих персональных данных:

в банк для перечисления денежных средств;

в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами социальной поддержки и размещения информации в Единой государственной информационной системе социального обеспечения;

в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (далее - информационная система) для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, а также для запросов о предоставлении информации, содержащейся в информационной системе в порядке, установленном действующим законодательством.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К настоящему заявлению приложены документы и копии документов на _____ л.

"____" _________________ 20 __ г.	___________________
	(подпись заявителя)