Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Томской области
от 11.12.2018 N 109

Форма

В ____________________________________________

(Наименование организации)

от ____________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________________________,

_______________________________________________,

номер телефона (при наличии)

_______________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия

__________________ номер ____________________,

дата выдачи ___________________________________,

кем выдан _____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" прошу назначить мне ежемесячную выплату (доплату) как педагогическому работнику, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), пенсионеру из числа педагогических работников, проживающему на территории Томской области, прекратившему трудовой договор с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области, имеющему почетное звание, начинающиеся со слов (нужное подчеркнуть):

	"Заслуженный..."
	"Народный..."

К настоящему заявлению прилагаю:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Прошу выплату ежемесячной выплаты (доплаты) производить через:

1) кредитную организацию _______________________________________________________

N счета _______________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи

____________________________________________________

Обязуюсь сообщать в ____________________________________________________________

(Наименование организации)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной выплаты (доплаты) (заключение трудового договора с областной государственной образовательной организацией либо муниципальной образовательной организацией в Томской области; прекращение выплаты пенсии; выезд на постоянное место жительства за пределы Томской области), в течение 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства.

Уведомление о назначении ежемесячной выплаты (доплаты) прошу выслать/ не высылать (нужное выбрать):

_____________________________________________________________________________________

Дата	_________________	_____________________ /	__________________________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения
о регистрации заявления (заполняется уполномоченным органом)

Заявление ________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________ 20 __ г. и зарегистрировано под N__________

Специалист

_____________________________/	_______________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления (выдается лицу, представившему документы для назначения ежемесячной выплаты (доплаты)

Заявление ________________________________________________________ с приложением документов на ______ листах принято "____" ______________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ______________

Специалист	_____________________________	/_____________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)