Приложение 11. Согласие на обработку персональных данных лица, представляемого к поощрению Законодательной Думой Томской области

Приложение 11
к Положению о знаках
поощрения Законодательной
Думы Томской области

Согласие
на обработку персональных данных лица, представляемого к поощрению Законодательной Думой Томской области

Я, ___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

_____________________________________________________________________________, _____________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(адрес регистрации)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях рассмотрения моей кандидатуры для награждения (поощрения) Законодательной Думой Томской области, свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие /кому/ ____________________________________________________

(инициатор ходатайства)

и Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, 6, на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение (размещение в общедоступных источниках, в том числе на официальном сайте Законодательной Думы Томской области), информации о моих персональных данных с указанием только фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, образования (наименования учебного заведения и года его окончания), должности и места работы, общего стажа работы и стажа работы в Томской области, сведений о награждении государственными и отраслевыми наградами, характеристики), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, образования (наименования учебного заведения и года его окончания), должности и места работы, общего стажа работы и стажа работы в Томской области, сведений о награждении государственными и отраслевыми наградами, адреса регистрации, данных документа, удостоверяющего личность), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Томской области сроков хранения персональных данных.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

____________________	______________________	________________________
(Дата)	(Подпись)	(Расшифровка)