Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 22.01.2019 N 18а

Форма сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал

Томская область

Сертификат
на региональный материнский (семейный) капитал

N ____________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что________________________________

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение регионального материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей" в размере

_______________________________________________________________________

(Сумма регионального материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения

________________________________________________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

от "__" ___________ 20 __ года N ___________

(Дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "__" ____________ 20 ___ года

Руководитель____________________________________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

_______________	/ ________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

1.<*>___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2.<*>___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3. <*>__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

<*> Заполняется в случае изменения фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.