Приложение N 10. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области по номинации "За вклад в развитие сельских территорий"

Приложение N 10
к Положению
об областном конкурсе
в агропромышленном комплексе
Томской области

Форма

В конкурсную комиссию
по организации и проведению областного
конкурса в агропромышленном комплексе
Томской области
______________________________________
(наименование участника)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в _______ году по номинации "За вклад в развитие сельских территорий"

Основные показатели деятельности ______________________________________

в отчетном году

N пп	Показатель	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
1	Соотношение объема собственных средств участника конкурса, направленных на развитие сельских территорий за три года, предшествующих году проведения конкурса, к выручке	%
2	Длительность осуществления участником конкурса вложения собственных средств в развитие сельских территорий	год
3	Направления деятельности по вложению собственных средств участника конкурса в развитие сельских территорий	Ед.
4	Наличие у участника конкурса концепции (программы, плана) развития сельских территорий за счет собственных средств	Наличие /отсутствие

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации

Руководитель ____________________________	_________	/ _____________________/
(наименование участника)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Согласовано:

Руководитель управления (отдела)	_________________	/_______________________/
сельского хозяйства	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)