Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 05.03.2019 N 12

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 08.02.2016 N 15

Форма N 1

N ____ от ________________ 20__ г. <*>

В Департамент по социально-экономическому
развитию села Томской области,
Место нахождения: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1
_____________________________________________
(наименование заявителя)
_____________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 12.12.2014 N 485а "Об утверждении государственной программы "Развитие сельского хозяйства и регулируемых рынков в Томской области" в виде субсидии по направлению:

___________________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации, сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления субсидии, установленным соответствующим постановлением Администрации Томской области, регулирующим предоставление из областного бюджета субсидий на государственную поддержку сельскохозяйственного производства, в том числе отсутствие просроченной задолженности перед областным бюджетом, а также просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью, неполучение средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области по вышеуказанному направлению;

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на осуществление Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

________________ 20__ г.

_____________________________________	___________	_________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество при наличии)

М.П. (при наличии)

Приложение: на ____ л. в ____ экз. <**>

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудником Департамента).

<**> Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником Департамента без перечня прилагаемых к нему документов.

Перечень представляемых в Департамент документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________ 20__ г.

_____________________________________	___________	_________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество при наличии)

Форма N 2

N ____ от ________________ 20__ г. <*>

В Администрацию ___________________________
___________________________________________
(наименование муниципального образования)
Место нахождения: _________________________
___________________________________________
___________________________________________
(наименование заявителя)
___________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка расходования местными бюджетами субвенций на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства и внесении изменений в постановление Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а",

___________________________________________________________________________

(наименование муниципального правового акта)

в виде субсидии по направлению:

___________________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию

_________________________________________ (далее - Администрация)

(наименование муниципального образования)

для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка расходования местными бюджетами субвенций на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства и внесении изменений в постановление Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а",

__________________________________________________________________________;

(наименование муниципального правового акта)

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Даю согласие на осуществление Администрацией и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

________________ 20__ г.

_____________________________________	___________	_________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество при наличии)

М.П. (при наличии)

Приложение: на ____ л. в ____ экз. <**>

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Администрации (заполняется сотрудником Администрации).

<**> Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником Администрации без перечня прилагаемых к нему документов.

Перечень представляемых в Администрацию документов: