Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 09.04.2019 N 142а

Форма

Заявление
на предоставление субсидии в соответствии с Порядком определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) из областного бюджета в целях развития и обеспечения деятельности региональных инжиниринговых центров, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 06.11.2015 N 395а

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации:	____________________________________
Юридический адрес некоммерческой организации:	____________________________________
Почтовые реквизиты некоммерческой организации:	____________________________________
Номер телефона некоммерческой организации:	____________________________________
Адрес электронной почты некоммерческой организации (при наличии):	____________________________________
Номер факса некоммерческой организации (при наличии):	____________________________________
Адрес интернет-сайта некоммерческой организации (при наличии):	____________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации:

_____________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации:

_____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):	____________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):	____________________________________
Код причины постановки на учет (КПП):	____________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области (далее - Департамент):

__________________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица:

________________________________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица (при наличии):

___________________________________________

Учредители (участники, члены) некоммерческой организации:

1. __________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________

... _________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка:	____________________________________
Расчетный счет некоммерческой организации:	____________________________________
Корреспондентский счет банка:	____________________________________
Банковский идентификационный код (БИК):	____________________________________

Прошу предоставить

______________________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере ___________(____________) рублей ___ копеек в целях финансового обеспечения затрат, связанных с реализацией мероприятий, направленных на развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области, повышение производительности труда на предприятиях Томской области, включая развитие и обеспечение деятельности региональных инжиниринговых центров, направленной на оказание поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства (далее - Мероприятия), в том числе Мероприятий <1>:

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии с Планом работ и Направлениями расходования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что

____________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

по состоянию на дату подачи заявления на предоставление субсидии соответствует следующим требованиям (здесь и далее выбрать необходимое):

	не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней,
	штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
	не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных
	инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;
	не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

В случае предоставления субсидии

_______________________________________________________________:

(Полное наименование некоммерческой организации)

	дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового
	контроля обязательных проверок соблюдения нами условий, целей и порядка предоставления субсидий;
	обязуется соблюдать запрет на приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты,
	за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления субсидии иных операций, определенных в Порядке определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) из областного бюджета в целях развития и обеспечения деятельности региональных инжиниринговых центров, утвержденном постановлением Администрации Томской области от 06.11.2015 N 395а "Об утверждении порядка определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) из областного бюджета в целях развития и обеспечения деятельности региональных инжиниринговых центров".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

... ________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

__________________________________________	__________	(__________________________)
(Должность руководителя некоммерческой организации)	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	_____________	(__________________________________)
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" ______________ 20 г.

М.П. (при наличии)

<1> Указывается в соответствии с пунктом 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) из областного бюджета в целях развития и обеспечения деятельности региональных инжиниринговых центров, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 06.11.2015 N 395а.