Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных
документов по социально-правовым запросам
и запросам, подтверждающим
имущественные права граждан"

В архивный отдел Управления делами

Администрации Томского района

фамилия, имя, отчество заявителя

________________________________________________

(в именительном падеже)

домашний адрес: _______________________________

_____________________________________________

контактные телефоны: ______________________________

Заявление

Прошу выдать копию постановления (решения)

_____________________________________

N постановления, дата, наименование администрации, выдавшей документ

_____________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество на кого выдан документ в именительном падеже

О предоставлении участка для

____________________________________________________

________________________________________________________________________

ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, индивидуального жилищного строительства

(нужно подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

основание выдачи документа: доверенность, свидетельство, договор купли-продажи, наследство и др. (нужно подчеркнуть)

Способ получения документов:

___________________________________________________

(лично, почтовой связью)

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" ______________ 201__ г.	______________________
дата	подпись

вход. N ______________

В архивный отдел Управления делами

Администрации Томского района

___________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

___________________________________________________

(в именительном падеже)

дата рождения _____________________________________

домашний адрес: _______________________________

______________________________________________

контактные телефоны: ______________________________

Заявление

Прошу подтвердить стаж работы _________________________________________________

наименование предприятия, учреждения,

структурное подразделение (отдел, цех)

в должности

___________________________________________________________________

за период работы

_______________________________________________________________

под фамилией

__________________________________________________________________

если произошла смена фамилии

для женщины

__________________________________________________________________

даты рождения детей в запрашиваемый период

Способ получения документов:

___________________________________________________

(лично, почтовой связью)

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" ______________ 201__ г.	______________________
дата	подпись

вход. N ______________

В архивный отдел Управления делами

Администрации Томского района

фамилия, имя, отчество заявителя

___________________________________________________

(в именительном падеже)

дата рождения _______________________________________

домашний адрес:

__________________________________

______________________________________________

контактные телефоны: ______________________________

Заявление

Прошу сделать выписку заработной

платы__________________________________________

наименование предприятия, учреждения,

_____________________________________________________________________________

структурное подразделение (отдел, цех)

в должности

___________________________________________________________________

за период работы

_______________________________________________________________

под фамилией _________________________________________________________________

если произошла смена фамилии

для женщины

__________________________________________________________________

даты рождения детей в запрашиваемый период

Способ получения документов:

___________________________________________________

(лично, почтовой связью)

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" ______________ 201__ г.	______________________
дата	подпись

вход. N ______________