Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.04.2019 N 163а

Форма

В ______________________________________________

(Наименование организации)

от ___________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированного по адресу:

______________________________________________

____________________________________________,

Номер телефона (при наличии) ________________

документ, удостоверяющий личность: серия ___,

номер _________________, дата выдачи _______,

кем выдан ________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 8 июня 2006 года N 123-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан при предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" прошу предоставить мне ежемесячную компенсационную выплату на оплату дополнительной площади жилого помещения как (нужное отметить):

	инвалиду в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти
	неработающему одиноко проживающему пенсионеру по старости и (или) инвалидности
	неработающему одиноко проживающему гражданину, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины)
	неработающей отдельно проживающей супружеской паре пенсионеров по старости и (или) инвалидности
	неработающей отдельно проживающей супружеской паре из числа граждан, достигших возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины)
	неработающим совместно проживающим пенсионерам по старости и (или) инвалидности
	неработающим совместно проживающим гражданам, достигшим возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины)
	неработающему пенсионеру по старости и (или) инвалидности, имеющему на иждивении несовершеннолетних детей
	неработающему гражданину, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), имеющему на иждивении несовершеннолетних детей
	многодетной семье, имеющей трех и более несовершеннолетних детей
	семье, имеющей детей-инвалидов
	лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющемуся студентом, обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам среднего профессионального образования, в возрасте до 21 года или студентом, обучающимся по очной форме обучения по программам бакалавриата, программам специалитета или программам магистратуры, в возрасте до 23 лет
	инвалиду Великой Отечественной войны, проживающему совместно с членами семьи
	гражданину, проработавшему в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее 6 месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; гражданину, награжденному орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны
	участнику ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС; инвалиду вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и приравненным к ним категориям; семье, потерявшей кормильца из числа названных категорий граждан

Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.

_____________________	__________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Ежемесячную компенсационную выплату на оплату дополнительной площади жилого помещения прошу производить через:

1) кредитную организацию ______________________________________________

N счета _________________________________________________________________

2) оператора почтовой связи _____________________________________________

3) иным способом _______________________________________________________

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной компенсационной выплаты на оплату дополнительной площади жилого помещения, в числе которых: трудоустройство гражданина, достигшего возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) или пенсионера, изменение состава семьи, изменение места постоянного жительства, признание несовершеннолетнего ребенка в установленном законодательством порядке дееспособным, окончание обучения по очной форме обучения, снятие инвалидности, проинформировать ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _______________________________" в течение одного месяца с даты возникновения указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю:

	трудовую (ые) книжку (и)
	справку, подтверждающую факт установления инвалидности, выданную федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
	_____________________________	(указать другие документы)

"____ " ________ 20 _____г. Подпись ______________ заявителя

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений

________________________	_____________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены. ______________________

(Подпись специалиста)

Заявление _________________________ с приложением документов на ________ листах

принято ______________________________________________________________________

(Наименование организации)

N регистрации ____________ "___" _____ 20___ г.

Специалистом _____________________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление _________________________с приложением документов на ________ листах

принято __________________________________________________________________

(Наименование организации)

N регистрации _______ "___ " __________ 20 ___ г.

Специалистом ______________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)