Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 04.06.2019 N 207а

Форма

Заявление
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение затрат получателя субсидии, связанных с реализацией мероприятий по развитию и обеспечению деятельности Центра поддержки экспорта

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации:	__________________________________
Юридический адрес некоммерческой организации:	____________________________________
Почтовые реквизиты некоммерческой организации:	____________________________________
Номер телефона некоммерческой организации:	____________________________________
Адрес электронной почты некоммерческой организации (при наличии):	____________________________________
Номер факса некоммерческой организации (при наличии):	____________________________________
Адрес интернет-сайта некоммерческой организации (при наличии):	____________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации:

_____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации:

_____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):	____________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):	____________________________________
Код причины постановки на учет (КПП):	____________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области (далее - Департамент):	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Номер телефона контактного лица:	____________________________________
Адрес электронной почты контактного лица (при наличии):	____________________________________

Учредители (участники, члены) некоммерческой организации: <1>

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

... ________________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка:	____________________________________
Расчетный счет некоммерческой организации:	____________________________________
Корреспондентский счет банка:	____________________________________
Банковский идентификационный код (БИК):	____________________________________

Прошу предоставить

_________________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере ______________ (_____________________) рублей _________ копеек.

Целью предоставления субсидии является финансовое обеспечение затрат получателя субсидии, связанных с реализацией мероприятий по развитию и обеспечению деятельности Центра поддержки экспорта.

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии с планом работ на период использования субсидии в целях финансового обеспечения затрат получателя субсидии, связанных с реализацией мероприятий по развитию и обеспечению деятельности Центра поддержки экспорта и направлениями расходования субсидии при реализации мероприятий по развитию и обеспечению деятельности Центра поддержки экспорта, прилагаемыми к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что ___________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

по состоянию на дату подачи настоящего заявления соответствует следующим требованиям (здесь и далее выбрать необходимое):

	не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов,
	пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
	не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий,
	бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;
	не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

В случае предоставления субсидии

___________________________________________________:

(Полное наименование некоммерческой организации)

	дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного
	финансового контроля обязательных проверок соблюдения нами условий, целей и порядка предоставления субсидий;
	обязуется соблюдать запрет на приобретение за счет средств субсидии иностранной
	валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления субсидии, иных операций, определенных в Порядке определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, в целях развития и обеспечения деятельности Центра поддержки экспорта, утвержденном постановлением Администрации Томской области от 16.01.2018 N 15а.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

... ___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

________________________________	_________	(________________________________)
(Должность руководителя	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество
некоммерческой организации)		(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	______________	(___________________________________________)
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________ 20__ г.

Место печати (при наличии)

<1> Не указывается в случае, если некоммерческая организация создана в организационно-правовой форме союза для представления и защиты законных интересов своих членов и в целях развития предпринимательства, экономической и внешнеторговой деятельности.