Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 17.06.2019 N 222а

Форма

Заявление
на предоставление субсидии в соответствии с Порядком определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 20.12.2011 N 414а

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации:	______________________________
Юридический адрес некоммерческой организации:	______________________________
Почтовые реквизиты некоммерческой организации:	______________________________
Номер телефона некоммерческой организации:	______________________________
Адрес электронной почты некоммерческой организации (при наличии):	______________________________
Номер факса некоммерческой организации (при наличии):	______________________________
Адрес интернет-сайта некоммерческой организации (при наличии):	______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации:

_____________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации:

_____________________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):	______________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):	______________________________
Код причины постановки на учет (КПП):	______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области (далее - Департамент): ______________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: ______________________________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица (при наличии): _________________________________________

Учредители (участники, члены) некоммерческой организации:

1. _______________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка:	______________________________
Расчетный счет некоммерческой организации:	______________________________
Корреспондентский счет банка:	______________________________
Банковский идентификационный код (БИК):	______________________________

Прошу предоставить

_______________________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере ___________( _____________ ) рублей ___ копеек в целях финансового обеспечения затрат получателя субсидии, связанных с реализацией мероприятий, направленных на развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области, включая развитие и обеспечение деятельности организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, в том числе мероприятий <1>:

1.___________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________.

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии с планом работ на период использования субсидии и направлениями расходования субсидии при реализации Мероприятий, прилагаемыми к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что

____________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

по состоянию на дату подачи заявления на предоставление субсидии соответствует следующим требованиям (здесь и далее выбрать необходимое):

	не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
	не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;
	не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

В случае предоставления субсидии

______________________________________________________________:

(Полное наименование некоммерческой организации)

	дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля обязательных проверок соблюдения нами условий, цели и порядка предоставления субсидий;
	обязуется соблюдать запрет на приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты,
за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления субсидии иных операций, определенных в Порядке определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, утвержденном постановлением Администрации Томской области от 20.12.2011 N 414а.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... ____________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

__________________________________	_____________	(_________________________________________)
(Должность руководителя	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество
некоммерческой организации)		(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	_____________	(_________________________________________)
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество
		последнее - при наличии)

_____________ 20 г.

Место печати (при наличии)

<1> Указывается в соответствии с пунктом 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 20.12.2011 N 414а.